鐘南山分享中國經驗

　　近日，國家衛健委高級別專家組組長、中國工程院院士鐘南山與歐洲呼吸學會候任主席安妮塔·西蒙斯博士進行視頻連線，向歐洲呼吸學會介紹了中國抗擊新冠肺炎疫情的成果和經驗。

　　3月11日，ERS歐洲呼吸學會微信公眾號發表文章，將鐘南山院士解析新冠肺炎的演講進行中文翻譯，全文如下：

　　尊敬的同事們，女士們，先生們：

　　非常榮幸能有機會與您分享我們處理中國境內COVID19感染的相關經驗。在這種情況下，我仍然在前線工作，所以準備這個PPT比較匆忙。我只能告訴您一些事實、某些現象以及我們需要解決的一些問題。我打算與您分享，并且我將在傳播途徑、臨床診斷和管理方面進行簡短的討論，并后面會討論我們遇到的一些問題以及機械通氣方面。

　　因此，我題目是“中國對SARS冠狀病毒2(COVID 19)感染的處理觀點”。大家都了解，COVID 19正在向全世界傳播。這個時間非常短(不超過兩個月)。我將向您介紹一些我們的做法。如大家所知，在21世紀爆發了三種常見病毒感染。第一是2003年的SARS，第二是 2012年MERS和2020年的COVID19。對于SARS-COV-2這個病毒基本的信息大家有所了解，他的宿主可能是蝙蝠，中間宿主尚未明確。這不是我要說的重點。

　　現在認為COVID 19屬于β冠狀病毒的B譜系，與SARS冠狀病毒和MERS冠狀病毒不同。COVID19在整個基因組水平上與蝙蝠冠狀病毒具有96%的同源性，而且在全基因水平上與SARS冠狀病毒有76.7%的同源性，與MERS冠狀病毒有33.8%的同源性。

　　這是去年12月26日發現的數據。最早張醫生在武漢市中西醫結合醫院發現了第一起,包括三個病例和一個家庭。從那時起，2月初的那個暴發高峰期就開始到來了。這就是整個情況簡單描述(見視頻)。

　　第二點是傳播特征，首先是傳播途徑。

　　現在大家都知道，COVID19肯定存在人與人之間的傳播。最早的證據可以回到1月10日出現癥狀的病例報道研究，那是一家七口的澳大利亞華人。他們中有六個曾在武漢，與武漢人接觸過，然后被感染并回到深圳后做出診斷。第七個人，以前沒有去過武漢。然后因為是親密接觸者，接受測試以后發現也被感染了。

　　這明確顯示了人傳人。對于傳染病，核心關鍵是停止傳播。是否有糞口傳播是現階段大家關心的問題。我們的數據提示病人的糞便、尿液中存在傳染性的病毒，血液中也有病毒存在。但病人糞便或尿道中的病毒是否具有呼吸道的傳染性，我們并不清楚。例如，在這里您可以看到在香港發生的兩個COVID-19感染病例，這是在康美大樓同一棟樓中里。一個是在1月30日感染了COVID-19，另一個是在2月10日感染了COVID-19。這意味著我們要進行深入研究，查明是否是由于淋浴器或排氣管泄漏造成的。您也可以從鉆石公主游輪上看到相關的例子。

　　在鉆石公主號上，直到2月29日，總共709名患者中(近20%乘客)感染了COVID 19，究其原因可能通過管道或淋浴器致促進了傳播。

　　另一方面是無癥狀患者，或者我們稱之為病毒攜帶者，將病毒傳播給其他人。

　　這是一篇最近病例的論文。患者參觀德國并參加商務會議，他的部分同伴也參加了會議。當他飛回中國時，出現了明顯的癥狀，三天后接受了COVID-19感染的檢查呈現陽性結果，2天后他的兩個同伴也出現癥狀病確診。

　　換而言之，無癥狀或所謂病毒攜帶者，可能具有一定的傳染性。另外一個例子是這樣的，有一架武漢飛往德國的航班，其中有114名乘客，都沒有任何癥狀，然而他們中的兩人發現COVID 19陽性。這意味著它們可能具有一定的傳染性。

　　那么COVID19在嬰兒會發生什么情況呢?這里有9個嬰兒，最小的嬰兒只有一個月，不超過2個月大。他們的家人受到了感染，母親或父親或其他親戚顯示PCR陽性。不過嬰兒癥狀非常輕微，不需要去ICU.

　　是的，換句話說，嬰兒可以被COVID 19感染。

　　那是否有源自母親的垂直傳播?您可以在此處看到我們收集了9名患者，其中母親感染了COVID 19，順利分娩后發現嬰兒沒有感染。我們檢查了羊水，臍帶血，新生兒咽拭子，并且母乳樣本也呈陰性。換句話說，我們沒有證據顯示垂直傳播的存在。

　　下面談一談感染的動力學，這就是所謂的基本擴增數量RO。

　　您可以在這里看到，季節性流感為1.5，MERS小于1，17年前的SARS大約是2-3;頗具感染力。在COVID 19中，多重分析提示基本擴增數量估計接近3。換句話說，這種疾病具有極強的傳染性。

　　還有一件事需要解決。一個出院后RNA檢測復陽的病人，是否仍具有傳染性?他們中有些人的復查陽性結果被認為是再次感染。我認為可能性較小，因為大多數患者康復后會產生更高的特異性Ig G，這可以防止他被感染。

　　那到底這類患者是否具有傳染性呢?現在我們實際上還不清楚。所以我們必須加強出院病人隔離，并在需要出院后再次檢查。

　　診斷非常重要。這是另一個數據，顯示了72,000例病例，但是在這里您可以看到其中一些稱為確診病例，其中一些稱為臨床診斷患者。

　　有什么不同?我們必須考慮其中的區別。

　　對疑似患者的診斷非常重要。我們必須仔細檢查?，F在有兩種辦法，一種是實時PCR，另一種是測量IgM。實時PCR，這是臨床確診標準，我不會討論太多。我這里多說一下最近的COVID 19感染快速檢測Ig M試紙。通過側流免疫層析測定法(對詳細步驟不進行過多說明)，您可以在這里看到該患者和非感染者結果的區別。您可以在這里看到。這里。然后是IgG，這是IgM ，接著是IgG、IgM、 IgG。由此結果我們可以進行RNA和IgM的雙重驗證。IgM實際上是在感染后7天出現的，時間點上來說很可能是在癥狀發作后的三、四天，這可能是有助于對該疾病的進一步診斷。當然，非常重要的一點是同流行性感冒進行鑒別診斷。我們開發了一種針對芯片的等溫擴增分析儀。

　　這是一種特殊的方法，這兒有緩沖區，有反應孔。我們可以同時區分其中的一些病原體包括冠狀病毒和甲型和乙型流感，以及目前在中國可能的一些其他病原體。這里顯示了陽性和陰性的對照曲線。它可以清楚地區分COVID 19和甲流乙流。

　　接下來我想談談COVID19的臨床特點。

　　在中國，我們已經收集了1099個案例，數據來自31個省的452家醫院，疾病和嚴重程度按照ATS標準進行分層。我們使用所謂的復合終點，包括進入重癥監護病房，接受有創通氣或死亡都算作終點事件。結果提示，COVID19的潛伏期可能是平均四天，大部分患者潛伏期為2到7天，其中大多數有接觸史，多數曾到過武漢或者接觸過從武漢來的人。

　　發燒和咳嗽最常見是入院時最常見的癥狀，因此在第一次入院時不到一半患者實際上僅患有咳嗽和其他不適，乏力等，住院期間非常快出現發熱，然后咳嗽。有部分患者主要癥狀是胃腸道不適，在我們的病例內這并不常見。這些癥狀在重癥患者中也較常見，重癥患者也有比較多的合并癥。

　　超過85%患者出現胸部CT異常，毛玻璃樣改變(GGO)或雙側浸潤是最常見的表現。有一些無癥狀患者，沒有CT異常。

　　從實驗室檢查結果來看非常重要的一點是，淋巴細胞減少癥和CRP水平升高非常重要，實際上，這表明了患者的預后。超過1/3的患者有淋巴細胞減少癥或血小板減少癥。

　　當然，在病人中還可以發現肺功能或d-二聚體等的異常，但在嚴重病例中這些改變最為常見。在非嚴重病例中，1/3的病例接受氧療或機械通氣治療，糖皮質激素的平均使用率為18.6%。有41.5%重癥病例使用了激素，僅13.8%的非重癥病例使用了激素。激素治療時間比較短，劑量也相對較小，例如每公斤體重2-4毫克甲基潑尼松;大部分只用了一個星期的激素。

　　當時該人群的死亡率僅為1.4%，就像其他國家現在的情況一樣，與其他報告相去甚遠。因此，地區不同，時間不同，COVID的致死率也大不相同。在其他一些報告中，死亡率則高達15%或11%。我們的報告中，有67例達到了終點。正如我之前提到的，在重癥病例中，達到終點的風險是非重癥病例的9倍。

　　然后我們來談談傳播過程中傳染性是否有所改變。

　　比較武漢(包括來自武漢、居住武漢、有武漢病人接觸史)和武漢以外的病人，我們發現，在武漢至少有一種合并癥的患者比較多。所以在武漢更高。武漢的患者疲勞和呼吸困難的癥狀比非武漢患者高，武漢的患者有CT異常的比率也比較高。而在武漢地區，與非武漢地區相比，COVID 19感染年輕人和較少合并癥的人也較多。

　　我們使用了Cox模型，針對地理區域進行調整分析。數據提示，湖北省外的患者出現癥狀到入院時間為4.5天，湖北省內為5.7天，其差異沒有統計學意義，換而言之，湖北有更多危重癥患者可能與去醫院相對比較遲有關系。同樣重要的一點是當時武漢的醫療保健資源枯竭。這樣我們這些湖北以外醫生的援助可以發揮非常重要的作用。另外，我們還要看一下癌癥患者患有COVID19以后的數據，您可以看到癌癥患者中的重癥病例較大，相關結果提示預后不良。

　　同時我們發現腫瘤合并COVID19的患者發生嚴重事件的比率明顯增高。我們可以看到年齡、腫瘤這兩條與死亡和不良預后密切相關。同時高血壓，COPD，糖尿病的患者也有比較高的不良預后相關性。因此，這意味著我們必須推遲穩定患者的輔助化療或擇期手術。因此，我們需要為癌癥患者提供更強大的個人保護，并加強對癌癥治療的觀察監測。

　　我們收集了超過44000的病例，特別是危重患者中的病死率達到49%。這太高了。我們使用10個風險因素來建立預測模型，由此區分容易發展成這些難以治療危重病人的風險，是低風險，中風險還是高風險人群。

　　這是一個之前大家知之甚少的疾病，沒人知道如何治療這類病人。因此，目前在中國有很多隨機研究，但是目前并沒有結果出來。

　　因此，目前已進行了包括柯立芝，阿比多爾，硫酸羥氯奎，利巴韋林和一些中藥在內的試驗;只有少數經過精心設計的隨機對照研究，包括瑞德西韋等仍然在進行中。因此，簡單的說，已開展近150種治療COVID感染臨床研究，包括抗聚合酶藥物，抗瘧疾藥物，恢復期血漿，細胞治療，及中藥等。我想特別提一下，我們研究的硫酸羥氯奎。這個實驗包括了10家醫院的156位患者，患者每天服用氯喹寧500毫克，每天兩次，共10天。

　　初步數據顯示，在120名參與者中，有103名實現咽拭子病毒轉陰?；颊吣褪苄远己芎?，藥物血藥濃度是1.17umol/L，非常接近硫酸羥氯奎對COVID 19的EC50值。實際上這是單臂研究。因此，無法與對照組進行比較。因為這是威脅生命疾病，沒有人能夠使用安慰劑對照組。但是也許我可以給你看一些其他的證據，比如進行克力芝組、阿比朵爾組、硫酸羥氯奎組之間的比較。

　　可以看到三組之間，發燒的持續時間、咳嗽的持續時間大致相同。與阿比多爾和克力芝組相比，硫酸羥氯奎組RNA檢測轉為陰性的原因似乎更快或更短，硫酸羥氯奎組的改善率似乎更好。一些中藥已經在我們的p3實驗室內進行細胞層面進行了測試。研究證明，特別是中藥顯示出對抗病毒和抗炎有效。

　　在這里，我不過多談關于中藥的事情。這里是六神丸相關數據，使用活六神丸后病毒的數量減少了。另一個蓮花清瘟膠囊也提示出較比較少的病毒負載。以上數據可以為使用中藥的醫生提供指導。另外關于康復血漿的使用。我剛剛從武漢的朋友那里得到了一些非常好的數據：他在10個重癥患者使用了康復者血漿，對比使用前后可以發現，康復者血漿致使患者的RNA檢測全部由陽轉陰。其原理可能是康復者血漿中的抗體起效了。

　　我在這我還想談談機械通氣的特殊問題。

　　大多數危重患者的治療中接受有創通氣，甚至在這些患者中接受ECMO治療。但是我們遇到的問題是，患者出現呼吸困難，但呼吸頻率和吸氣肌力正常，無創通氣時無呼吸急促，這些相關體征給了醫務人員錯誤的信號，看似把患者的氧飽和度維持在了“正常”水平，但是實際上它導致插管的延遲。

　　這在不同城市的重癥監護病房中很常見。第二點是，盡管插管或機械通氣后PaO2 / FiO2的比例很快改善，但由于患者與呼吸機之間有非常嚴重的不協調，因此似乎很難撤出鎮靜劑/肌肉松弛劑。因此，臨床表現與SARS或常規ARDS完全不同。一旦有了ARDS，一旦PaO2 / FiO2比例提高，鎮靜劑就可以非常平穩地撤出，但在COVID19的重癥患者中就很困難。

　　我們簡單討論一下患者的病理改變。病理分析結果提示肺部存在肺水腫，纖維性滲出，可能是間質纖維化等。我要特別指出的是，患者支氣管肺泡中有大量的黏液存在，這是個大問題，這是一份尸檢報告的結果。在另一份報告中，你可以看到大量暗紅色的物質，提示大量粘液在肺泡中存在。因此，這是一個非常重要的要點。末端支氣管的擴張也被證明了。所以這告訴我們一個大問題。

　　并與SARS和CPVID 19感染之間的病理特征進行比較。我不會在這上討論太多，但主要區別可能是大量所謂的粘液。我不知道這種黏液是什么，是否為肺泡中的液體?實際上這些粘液很難將清除。因此，為了改善機械通氣的應用，仍然需要解決小氣道內粘液分泌的問題。這種難以清除的黏液可能是重癥患者高死亡率的主要原因之一。一份研究表明表明有61%的武漢的危重癥患者死亡，因此我們上進行了一項初步研究，結果顯示2019新型冠狀病毒肺炎患者痰中MUC1 CT段和MUC5AC的水平增加。

　　您可以看到MUC1比正常高5倍，而MUC5AC比正常高50倍。因此表明粘液非常粘稠。因此，我們在考慮是否可以減少這種粘液在細支氣管或肺泡中的積聚以防止患者惡化。也許NAC可能是一種選擇，其具有抗氧化作用可能有效。而我們之前其他研究的數據顯示，重癥肺炎使用NAC確實有效，持續氣管內給藥也可以改善重癥肺炎患者的的臨床癥狀。

　　因此，另一種方法是我們僅使用所謂的氫氧混合氣體來降低氣道阻力。一方面，它們可以降低呼吸道阻力。另一方面，它們可以消除的自由基。這是其中一名患者。她說使用其他治療方案后感覺改善不明顯，而使用這種氫氣和氧氣的混合物后，她的呼吸困難改善很多。

　　最后，我想談談中國控制進一步擴散的戰略。

　　這是SARS-CoV-2冠狀病毒爆發的時間線。這是高級專家的第二組。因此于1月20日了解到。因此我們考慮了明確的人際傳播，并確認許多醫務人員已被感染。如此看來，中央政府已采取非常有力的行動來控制COVID 19的傳播。因此，首先是在1月23日武漢封城，不要去武漢，不要離開武漢。

　　然后第二點是，實時發布全國每個城市每天的確診或疑似患者人數，這是全國第三個重要事件。所謂的啟動了所謂的跨機構機制。這意味著需要大規模預防接觸和自我隔離，及早發現和早期診斷，然后盡早隔離。這是在中央政府宣布武漢封城后立即發生的事情。這里有一些關于患者的數量有多大的預測。我記得有些論文曾預測2月初患者會在那時達到190000。我們的預測基于此傳統的經典SEIR模型，同時通過使用其他參數，三個參數，來預測，一個是傳播的復雜性等。

　　另外一個參數是，政府管理，它是非常有力的干預。往年春節的大遷移表明人群的巨大流動?；谶@些參數，我們進行了預測。這是我們的預測。這實際上是通過使用AI預測患者，結果非常接近實際曲線的情況，這是一條曲線。因此，就是在1月10日提出并實施的干預措施中。因此得出病人的峰值將在2月底出現，數目大約是60000，很接近目前現實。而如果將干預推遲到五天后進行，那么患者將達到16萬人，這是非常龐大可怕的數字。然后，如果該措施提前五天實施，我們假設患者大約只有20000。在湖北省外的第二十六日，新發確診的病例下降了，隨后湖北也在下降。因此，我認為政府采取強有力的行動進行早期防護，早期診斷，早期發現，早期診斷和早期隔離是控制該病的關鍵。

　　實際上，我要感謝所有同事。在這個月或更長時間的，白天黑夜不間斷的努力工作。同時，我特別感謝一些公司和香港大學，中山大學，廣州大學第八人民醫院;以及中國廣東省CDC，武漢市CDC等機構。謝謝。

　　(中文翻譯文字版僅供參考， 以原視頻為準)

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