2020年6月19日，福海街道會展灣中港廣場A區6棟18樓機房發生一起機械傷害事故，造成1人死亡。事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)、《寶安區生產安全事故報告和調查處理工作規則》(深寶府辦〔2020〕6號)的要求，由區應急管理局牽頭，寶安公安分局、區總工會等部門有關人員組成的事故調查組，展開事故調查處理工作?，F調查組對本起事故調查完畢，具體情況如下：

　　一、事故發生單位及相關概況

　　(一)事故發生單位概況

　　深圳市得益節能科技股份有限公司(以下簡稱得益公司)，法定代表人：許偉忠，統一社會信用代碼：91440300738800944X，類型：股份有限公司，成立日期：2002年5月8日，住所：深圳市南山區高新中一道2號長園新材料港9棟6樓，經營范圍：電力設施承裝、承修、承試;機電工程施工總承包壹級;建筑工程施工總承包壹級;市政公用工程施工總承包壹級等。

　　(二)事故相關單位概況

　　深圳市康安建筑勞務有限公司(以下簡稱康安勞務公司)，法定代表人：彭石鑒，統一社會信用代碼：91440300093888984P，類型:有限責任公司，住所：深圳市福田區筍崗路體育大廈12樓1212，成立日期：2014年3月19日，經營范圍：建筑工程勞務分包等。

　　(三)事故工程相關概況

　　事故工程為會展灣中港廣場(A區)之展貿館(含地下商業)暖通空調安裝工程。2019年3月1日，中國建筑第五工程局有限公司將會展灣中港廣場(A區)之展貿館(含地下商業)暖通空調安裝工程專業分包給得益公司，雙方簽有《深圳市建設工程施工合同》，工程范圍：會展灣中港廣場(A區)地塊展貿館(含地下一層商業)通風空調、商業廚房排油煙系統(非廚具系統)安裝等。

　　2019年11月1日，得益公司將會展灣中港廣場(A區)之展貿館(含地下商業)暖通空調安裝工程的勞務施工分包給康安勞務公司，雙方簽有《建筑施工勞務分包合同》。2020年4月2日，大空港片區國際會展中心配套商業用地03-01地塊施工總承包工程(包含事故工程)已竣工驗收，并取得市住房建設局竣工驗收合格文件。

　　事故工程竣工驗收后部分設備還需要進行維護保養等收尾工作，于是得益公司安排了康安勞務公司工人檀祖國(死者)、檀耀旺對會展灣中港廣場A區6棟18樓機房內一臺排油煙風機進行風口風管及帆布安裝收尾作業。

　　二、事故經過及救援情況

　　(一)事故發生經過

　　2020年6月19日8時許，康安勞務公司工人檀耀旺、檀祖國(死者)來到會展灣中港廣場A區6棟18樓機房內對一臺排油煙風機(以下簡稱涉事風機)進行風口風管及帆布安裝收尾作業。17時10分許，檀耀旺、檀祖國將風機口的風管安裝完成后，檀耀旺下樓拿安裝減震帆布的角鐵，檀祖國則蹲在風機的葉輪上安裝帆布。17時20分許，得益公司現場管理員劉文星與劉曉煌、魏人東來到18樓風機房調試排油煙風機。劉文星將排油煙風機配電控制箱打開后合上總電源開關(通電)，并按下涉事風機啟動按鈕，風機啟動后劉文星覺得聲音較大隨即按下停止按鈕，接著劉文星等三人突然聽到機房里傳出呼救聲，當劉文星等三人趕到涉事風機位置時看到檀祖國正趴在涉事風機頂部呼救，身上帶有血跡，說話已很虛弱。經查：

　　1. 劉文星為得益公司安排在作業現場的管理員，負責施工現場的管理及工人工作安排等工作;在事故發生前一個月，劉文星已安排魏人東班組(檀祖國、檀耀旺為班組工人)負責涉事風機的維修收尾工作。

　　2. 工人檀耀旺與檀祖國在進行涉事風機口風管及帆布安裝作業前，已確認涉事風機已斷電。

　　3. 劉文星啟動涉事風機時未檢查確認涉事風機內無作業人員。

　　4. 劉文星在未接受過風機調試培訓及明知按公司規定應由持電工證電工負責風機調試工作的情況下擅自對涉事風機進行調試，且調試風機前未經電工對設備進行安全檢查，違反了得益公司風機安裝工藝及調試培訓《技術交底記錄》第J條：“風機試運轉調試前應具備下列條件：J.1.4調試方案已批準。調試人員已經過培訓，掌握調試方法，熟悉調試內容”及第K條：“調試人員必須由持證的電工對設備進行全面檢查，并手動盤車，供應電源相序正確后方可送電試運轉;并檢查各項安全措施”的規定。

　　5. 得益公司對劉文星僅進行過簡單的口頭安全教育培訓，除提供有《新工人入場三級安全教育登記表》外，無其他培訓記錄;劉文星從2019年9月份入職以來，公司僅對其培訓時間約30分鐘，不符合《生產經營單位安全培訓規定》第十三條“生產經營單位新上崗的從業人員，崗前安全培訓時間不得少于24學時”的規定。

　　6. 得益公司未對魏人東、檀祖國、檀耀旺三名工人進行過風機相關設施設備安裝的安全技術交底，僅進行了簡單口頭安全教育培訓，除提供有一份《新工人入場三級安全教育登記表》，無其他培訓記錄。

　　7. 得益公司現場施工安全操作規程不完善，未制定工人在風機內作業時應在風機啟動開關處懸掛警示牌防止風機運轉傷人的安全措施。

　　8. 事故工程已于2020年4月2日竣工驗收，并已取得市住房建設局竣工驗收合格文件。

　　(二)事故救援情況

　　事故發生后，劉文星三人立即將檀祖國從風機頂部扶到地面，并撥打120及向公司匯報，約過了5分鐘，趕來施救人員與劉文星三人一起將檀祖國抬出機房，并用衣服將其受傷右大腿進行包扎。120醫護人員趕到后立即對檀祖國進行搶救，后其經現場搶救無效死亡。廣東德方司法鑒定所出具的《法醫病理司法鑒定意見書》(粵德方司鑒所[2020]病鑒字第62號)證明檀祖國的死亡原因為:符合鈍性暴力作用致全身多發損傷引發急性創傷性休克死亡。

　　三、事故造成人員傷亡和直接經濟損失情況

　　(一)事故造成的人員傷亡情況

　　事故共造成1人死亡，死者檀祖國，男，19歲，廣西靈山縣人。

　　(二)事故造成的直接經濟損失情況

　　事故共造成直接經濟損失約為人民幣150萬元。

　　四、事故原因及性質

　　(一)直接原因

　　劉文星安全意識淡薄、違章作業，在未接受過風機調試培訓、未檢查確認風機內無作業人員及未經電工對風機進行安全檢查的情況下擅自調試(啟動)風機，導致在風機內作業的檀祖國被風機葉輪切割受傷死亡。

　　(二)間接原因

　　1. 得益公司對員工安全教育培訓不到位，未教育督促工人嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，未采取技術、管理措施及時發現并消除事故隱患。

　　2. 得益公司負責人許偉忠履行安全生產管理職責不到位，未認真落實安全生產教育和培訓計劃，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除作業現場施工存在的生產安全事故隱患。

　　(三)事故性質

　　調查組認為，福海街道會展灣中港廣場A區6棟“6·19”機械傷害死亡事故是一起一般生產安全責任事故。

　　五、事故責任認定及處理建議

　　根據事故調查情況，調查組對事故單位和有關人員的責任認定和追究提出如下意見：

　　(一)事故責任單位

　　得益公司對工人安全教育培訓不到位，未教育督促工人嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，未采取技術、管理措施及時發現并消除事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款、第四十一條、第三十八條的規定，應對本起事故負主要責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。

　　(二)事故責任人員

　　1. 得益公司負責人許偉忠履行安全生產管理職責不到位，未認真落實安全生產教育和培訓計劃，未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除作業現場施工存在的生產安全事故隱患，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(三)項、第(五)項的規定，應對本起事故負管理責任，建議由深圳市寶安區應急管理局依法對其進行處理。

　　2. 劉文星安全意識淡薄、違章作業，在未接受過風機調試培訓、未檢查確認風機內無作業人員及未經電工對風機進行安全檢查的情況下擅自調試(啟動)風機，導致在風機內作業的檀祖國被風機葉輪切割受傷死亡，應對本起事故負直接責任，劉文星的行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百三十四條的規定，涉嫌重大責任事故罪，建議由深圳市公安局寶安分局依法對其進行處理。

　　(三)政府部門安全監管單位監督管理情況

　　政府部門屬地安全監管單位為寶安區福海街道辦事處(以下簡稱福海街道辦)：

　　1. 福海街道辦在市、區文件規定的基礎上，梳理完善福海街道《黨政工作部門及有關單位安全生工作職責規定》《黨政領導干部安全生產責任制實施細則》，逐層落實安全生產監管責任;與街道安委會各成員單位簽訂《福海街道安全生產和消防安全工作責任書》;定期召開安全生產月度形勢分析會、季度防范重特大安全事故和“一崗雙責”工作例會等各類安全工作會議共30次;不定期檢查轄區工貿企業、“三小”場所、小散工程、零星作業等安全生產工作情況，重點針對復工復產、汛期、節假日以及特別防護期等重點時期開展檢查督導19次;制定并印發安全生產專項整治方案，直至事故發生前，福海街道辦印發了《福海街道“除隱患、壓事故”安全生產大排查大整治工作方案》《福海街道安全生產領域專項整治行動方案》等方案29份。

　　2. 聘請有資質的中介公司開展國際會展中心片區風險評估項目，對國際會展片區(福海片區)的自然災害、事故災害兩方面進行安全風險評估;結合安全生產月活動，在會展片區設立分會場，開展了以“消除事故隱患，筑牢安全防線”為主題的宣教活動，共派發建筑施工安全、電動車安全等各類宣傳資料約1.1萬份，宣傳禮品1850份，并組織參建單位開展消防疏散應急演練。

　　3. 2019年，街道安委辦聯合大空港新城發展事務中心、城建辦、消防中隊、網格綜合管理中心、和平社區工作站等部門對國際會展片區開展為期2天的安全生產聯合檢查，共發現電線亂拉亂接、未接地線、消火栓無水、雜物堵塞消防通道等58條安全隱患，相關隱患臺賬已書面告知責任單位，要求單位對照隱患臺賬落實整改。2019年3月，組織召開福海街道建筑施工行業(會展片區)全面落實主體責任工作例會，通報近年來會展片區發生建筑施工安全事故情況，督促建筑行業全面綁定安全生產主體責任。

　　六、防范和整改措施

　　(一)得益公司應吸取本起事故的深刻教訓，進一步落實企業安全生產主體責任，防止類似事故再次發生，做到如下要求：

　　1. 加強公司安全生產管理，建立、健全安全生產責任制，完善公司安全生產管理制度和生產條件，加強對員工的安全教育培訓;向作業人員說明現場危險因素、作業安全要求和應急措施;

　　2. 加強對員工的安全教育和培訓，召開事故警示教育會，提高員工的安全防范意識和安全操作技能;

　　3. 加大對作業現場的安全隱患排查力度，對查出的安全隱患要及時整改，加強對班組工人的管理，督促其嚴格遵守作業操作規程進行施工;

　　4. 公司主要負責人應認真督促和檢查本單位安全生產工作，加強作業現場監督管理，確保作業過程中安全管理措施落實。

　　(二)街道安全監管部門以此為鑒，加強安全監管力度，加大安全生產宣傳教育，防范此類事故再次發生。

　　本文轉自 寶安區政府網：http://www.baoan.gov.cn/xxgk/zdly/aqsc/dcbg/content/post_8155429.html

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